ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞINDA GELİŞİM

Sigortacılığa başladığım 1989 senesinden beri Özel Sağlık Sigortacılığının içindeyim. İş yaşamımdaki sağlık sigortacılığı hakkındaki ayrıntıları merak ederseniz 2025 senesinde çıkacak yeni kitabımda okuyabilirsiniz.

O senelerden başlayarak, çok değişik ürünlerin içinde başarılı operasyonlar, sigortalılar, aracılar uzman tıp hekimleri ve anlaşmalı kurumlar gördüm. Bu dörtlü grubun içinde etik kurallara uymaya çalışarak senelerce hizmet verdik ekip arkadaşlarımla birlikte. Sigortalılarla, anlaşmalı kurumlarla ve aracılarla istemeden de olsa bazen tartıştık, çoğunlukla kurallara uyarak ve karşılıklı uzlaşarak hizmete devam ettik.

Dijital kanalların olmadığı dönemde doğruyu bulmak için çeşitli kaynaklardan da yararlanarak hep birlikte bütünleştik. Seneler geçtikçe dünya uygulamalarından örnek alarak ve çoğunlukla kendimizden de katarak özel sağlık sigortacılığı günümüze kadar geldi.

1990’lı senelerdeki bu konudaki gazete küpürlerine baktığımda tarafların bazı serzenişlerin olduğunu görmekle birlikte günümüzde de bu alanda sorunların artarak büyüdüğünü, kurumlar ve sigorta şirketlerinin yüksek tıbbi giderlerin üzerinde oturduğunu, bunun da primlere yansıdığını görüyoruz. Bu da Özel sağlık sigortacılığında olması gereken sigortalı adedinin istenen düzeye çıkmasını engelliyor.

Bu aşamada çalışmalar yetti mi? Hayır! Hala sağlık sigortacılığı istenen düzeyde değil. Hatta diğer ülkelerde de olmayan sorunların son 10 senedir oluştuğunu da görmekteyiz. Yani” İNSAN OLAN HER YERDE SORUN OLABİLİYOR.”

Bu yazımda sizlere sigortalılar ve sigortacıların hakları, etik değerler ve Aralık 2024 tarihinde ABD’de oluşan ve hiçbirimizin tasvip etmediği bir olaydan bahsedeceğim.

Özel sağlık sigortacılığı, sigortalıların sağlık hizmetlerinden faydalanabilmesi için bir sigorta şirketi ile yapılan sözleşmeye dayanan bir sistemdir bildiğiniz gibi. Sigortalılar, sağlık sigortası kapsamında çeşitli haklara sahipken, sigorta şirketleri de etik değerler ve yasal düzenlemelere uymak zorunda. Hem sigortalının hakları hem de sigorta şirketlerinin etik yükümlülüklerini aşağıda detaylı bir şekilde ele almaya çalıştım.

Sigortalıların özel sağlık sigortası kapsamında sahip olduğu haklar, genellikle sigorta poliçesinin içeriğine, sigorta şirketinin sunduğu hizmetlere ve yasal düzenlemelere bağlı olarak şekillenir.

Sigortalılar, sağlık sigortası kapsamında belirli sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler. Bu hizmetler:

Doktor muayenesi, tanı testleri, tedavi prosedürleri, yatış ve tedavi hizmetleri, hastaneye yatış gerektiren cerrahi operasyonlar, sigorta poliçesinde belirtilen ilaçlar, hastalık ve tedaviye göre temin edilebilir. Sigortalılar, belirli sağlık sigortası poliçelerinde, özel hastanelerde ve doktorlarla sağlık hizmeti alma hakkına sahiptir. Bu hak, sigortalının daha esnek ve geniş bir sağlık hizmeti seçeneği sunmasına olanak tanır. Özel sağlık sigortası, sigortalının acil sağlık ihtiyaçlarına hızla cevap verecek hizmetler sunmak zorundadır. Bu, sigortalının acil bir durumda özel hastaneye başvurabilmesini sağlar. Sigortalı, sigorta şirketinin teminatını üstlendiği sağlık hizmetlerinden yararlanabilir. Poliçede belirtilen limitler dahilinde, tedavi masrafları sigorta tarafından karşılanır.

 Sigorta Şirketlerinin Etik Değerleri ve Yükümlülükleri: Özel sağlık sigortası şirketleri de etik kurallar ve yasal düzenlemelere uygun hareket etmekle yükümlüdür. Bu yükümlülükler sigortalının haklarının korunmasını ve adil bir sigorta hizmeti sunulmasını sağlamak amacı taşır. Sigorta şirketi, sigortalılara doğru, anlaşılır ve şeffaf bilgi sağlamak zorundadır. Poliçe detayları, teminatlar, istisnalar, prim ödemeleri ve prosedürler konusunda sigortalılara açık bilgi verilmelidir. Ayrıca, sigortalıya yönelik işlemlerinde adil olmalı ve herhangi bir ayrımcılığa yer vermemelidir. Sigortalıların sağlık durumu ya da diğer kişisel bilgiler üzerinden herhangi bir ayrımcılık yapılması etik değildir.

Sigorta şirketi, sigortalıların kişisel sağlık bilgilerini gizli tutmak zorundadır. Bu bilgiler yalnızca yasal düzenlemelere uygun bir şekilde ve sigortalının onayı ile paylaşılabilir. Sigorta poliçesi kapsamında belirtilen tedavi masraflarını, belirli bir süre zarfında ve geçerli şartlar altında ödeme yükümlülüğüne sahiptir. Sigortalıların sağlık masraflarını zamanında ve doğru bir şekilde ödemek, etik bir sorumluluktur.

Sağlık sigortası hizmetlerini sürekli olarak güncel ve iyileştirilmiş bir şekilde sunmak zorundadır. Sağlık sektöründeki yenilikler ve değişiklikler doğrultusunda, sigorta poliçeleri de güncellenmeli ve sigortalıların sağlık ihtiyaçlarına uygun hale getirilmelidir.

Geçtiğimiz günlerde bir finansal kuruluşta Agile Yönetim’le ilgili bir workshop gerçekleştirdim. Agile Yönetim tarzının genel ilkelerinin içinde şeffaflık ve müşteriyi dinleme aşaması da var. Müşteri ve/veya hizmet verilen sigortalıları dinleyip burada oluşan çıktılarla hizmetlerini daha ileri ve çağdaş hale getirmek zorundalar şirketler. Yani Agile demek hızlı olmak demek değil, daha esnek daha müşteri odaklı olmak demektir. Senelerdir kullanılan bir terimdir bu ancak geçerliliğini yitirmemiştir. Bu hizmet farklılığı da iyi seçilmiş, verimli çalışan, kendisini güncel tutabilen personel ve yönetici ayrıca teknoloji yatırımın da her aşamada güncellenerek ürünlerin sunulmasından geçer.

Etik değerlerle yapılan sağlık sigortacılığı, sigortalı ve sigorta şirketi arasında sağlıklı bir iletişime dayanır. Sigortalıların, sigorta şirketinden alacakları hizmetlerin kalitesi hakkında açık ve doğru bilgiye sahip olmaları, hem sigortalının hem de sigorta şirketinin memnuniyetini artırır.

Sonuç olarak, özel sağlık sigortasında sigortalıların hakları ve sigorta şirketlerinin sorumlulukları karşılıklı bir güven, şeffaflık ve adalet anlayışına dayanmalıdır. Sigortalılar, sigorta poliçelerine, şartlara ve teminatlara hâkim olarak bilinçli bir şekilde sağlık hizmeti alırken, sigorta şirketleri de bu süreci yönetmelidir.

Yazımın başında, ABD’de oluşan, kesinlikle uygun görmediğim ama başka bir nedeni yoksa (mahkemede ortaya çıkacak) sadece sigortalının sigorta şirketiyle oluşan anlaşmazlığından dolayı ortaya çıkan nahoş bir olayı iletmek istiyorum sizlere.

Amerika Birleşik Devletlerinin büyük özel sağlık sigortası şirketi olan United Healthcare'in CEO'su Brian Thomson 4 Aralık'ta silahlı bir saldırıda hayatını kaybetti. Thompson 50 yaşındaydı mesleğinin zirvesinde bir yöneticiydi.

Olaydan beş gün sonra Luigi Mangione isimli bir erkek cinayetle ilgili tutuklandığında üzerinden cinayette kullanılana benzeyen bir silah, sahte kimlik ve cinayetin neden işlendiğine dair el yazısıyla yazılmış notlar çıktı. New York Polis Müdürü’ne göre bu notta, Amerikan sağlık sistemine karşı öfke içeren ve "aşağılayıcı" ifadeler vardı. Mangione de tutuklanmasının ardından gazetecilere "Bu tam bir adaletsizlik", "Bu Amerikan halkının aklına hakaret" şeklinde bağırdı. 26 yaşındaki Mangione'nin, Maryland eyaletinin tanınmış bir ailesinden gelmesi ve iyi bir üniversite mezunu olması Amerikan kamuoyunda şaşkınlıkla karşılandı.

Ancak asıl ilginci, Amerikan halkının bazı kesimlerinden Mangione'ye gelen destek oldu.

ABD'de özel sigortalara dayalı sağlık sistemi, tedaviye erişebilirlik açısından uzun yıllardır tartışılıyor.

Öldürülen United Healthcare CEO'su Brian Thompson bu tartışmaların merkezindeki isimlerden biriydi. Forbes dergisine göre şirket sigorta tazminat başvurularının yaklaşık üçte birini reddettiği iddiaları nedeniyle eleştiriliyordu. Temmuz ayında da şirketin merkez binasında protestolar düzenlenmişti. Şirket ve rakipler geçmişte uygulamaları nedeniyle mahkemelik olmuştu.

Oldukça zengin bir aileden gelen Mangione'nin, özel sağlık sistemi ile bir anlaşmazlığı olup olmadığı henüz bilinmiyor. Zanlının arkadaşları, basına yaptıkları açıklamalarda Hawaii'de sörfle iç içe bir hayatı olduğunu, ancak 2023 yılında omurilik ameliyatı için adadan ayrıldığını söyledi.

Linkedin hesabına göre, Mangione bir süre Californiya eyaletinde veri mühendisi olarak çalıştı.

Cinayet zanlısı olarak 26 yaşındaki Luigi Mangione tutuklandı. Mangione, ABD sağlık sistemine duyduğu derin hayal kırıklığı nedeniyle bu eylemi gerçekleştirdiğini ifade etti. Bazı çevrelerin anlattıklarına göre belindeki rahatsızlığından dolayı olması gereken ameliyatların kendisine göre haksız nedenlerle ödenmemesi öfkesini arttırmış ve bu cinayeti planlamıştı.

Mangione'nin, sağlık sigortası şirketlerinin tıbbi hizmetleri reddetme ve geciktirme uygulamalarına karşı duyduğu öfke, bu trajik olaya yol açtı. Cinayet sırasında kullanılan mermilerin üzerine "Delay, Deny, Defend" (Geciktir, Reddet, Savun) yazıları kazınmış durumdaydı.

Mangione'nin eylemi, bu derin memnuniyetsizliğin ve öfkenin bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Ancak, bu tür şiddet eylemleri, çözüm arayışında sağlıklı bir yaklaşım değildir ve toplumda daha yapıcı ve barışçıl yollarla değişim sağlanması gerektiği unutulmamalıdır.

Bu arada cinayetin işlendiği tarihten günümüze kadar United Healthcare'in piyasa değerinin 63 Milyar USD geriye geldiğini de hatırlatmak isterim.

Bu olay mesleğimle ilgili bugüne kadar duyduğum ve üzüldüğüm olayların başında geldi.

Haksız olarak reddedilen tazminatlar veya sigortalıya ret sebebinin açıklanmasındaki acemilikler benzeri sorunları ortaya çıkartmış besbelli. Tabi kar amacıyla yapılmış bir şirket prensibi olmadığını düşünmek istiyorum.

Benzer durumların ülkemizde olmamasını dileyerek aşağıdaki önlemler paketlerinin hepsinin taraflarca gerçekleştirilmesi Türkiye’deki özel sağlık sigortacılığını geliştirecektir. Değişik platformlarda konuşup, anlaşıp kararlar alındıktan sonra eyleme geçmemek sorunları çözmez sadece öteler.

Özel sağlık sigortacılığının Türkiye'de daha da gelişmesi için atılacak adımlar, sektörün bu alanda geniş bir kitleye ulaşmasını, hizmet kalitesinin artmasını ve sistemin sürdürülebilirliğini sağlamaya yönelik olmalıdır. Türkiye'deki sağlık sigortası sektörü, özellikle son yıllarda önemli bir büyüme kaydetmiş olsa da, hala önemli gelişim alanları ve fırsatlar mevcuttur. Bu alanları daha iyi anlamak için, Türkiye'deki özel sağlık sigortacılığının gelişimi için yapılması gereken adımları kapsamlı bir şekilde ele almak istiyorum.

Türkiye'de halkın büyük bir kısmı özel sağlık sigortasına dair yeterli bilgiye sahip değildir. Sigorta şirketleri, halkın sağlık sigortasının faydaları hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasını sağlamak için eğitim ve farkındalık kampanyaları düzenlemelidir. Bu kampanyalar, televizyon, sosyal medya ve yerel etkinlikler gibi farklı mecralar üzerinden geniş kitlelere ulaşabilir.

Özellikle büyük şehirlerin dışındaki bölgelerde, sigortacılık sektörüne yönelik eğitim ve seminerler düzenlenerek, halkın sağlık sigortasındaki avantajları ve sigorta ürünlerinin çeşitliliği hakkında bilinçlendirilmesi sağlanmalıdır. Bu tür seminerler, sigortalıların sağlık sigortası hakkında daha bilinçli kararlar almasına yardımcı olur.

Özel sağlık sigortası poliçeleri, farklı gelir düzeylerine hitap edebilmesi için çeşitlendirilmelidir. Gelir düzeyi daha düşük olan bireylerin de sigorta hizmetlerinden faydalanabilmesi için, esnek ödeme planları ve daha geniş teminat seçenekleri sunulmalıdır. Örneğin, daha düşük primler karşılığında temel sağlık hizmetleri sağlayan poliçeler oluşturulabilir.

Sigortalıların ihtiyacına göre özelleştirilebilen modüler sağlık sigortası poliçeleri geliştirilmelidir. Böylece, kullanıcılar ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine göre sigorta teminatını artırabilir veya azaltabilir. Bu sayede sigortalılar daha uygun fiyatlarla daha fazla hizmet alabilir.

Özel sağlık sigortası sektöründe yasal düzenlemeler ve denetim mekanizmalarının güçlendirilmesi gerekmektedir. Sigorta şirketlerinin sunduğu hizmetlerin kalitesinin izlenmesi ve sigortalıların haklarının korunması amacıyla devletin daha etkili denetim yapması sağlanmalıdır. Ayrıca, sigorta şirketlerinin müşterilerine doğru ve net bilgi vermesi, yanıltıcı uygulamalardan kaçınması için sıkı düzenlemeler gereklidir.

Devlet, özel sağlık sigortası şirketlerine vergi teşvikleri ve finansal destek sağlayarak, sektöre yatırım yapılmasını teşvik edebilir. Ayrıca, sigorta sektörünün büyümesini ve gelişmesini destekleyen düzenlemeler de artırılmalıdır. Örneğin, sigorta primleri üzerindeki vergi yükünün azaltılması, şirketlerin daha fazla yatırım yapmasına ve hizmet sunmalarına yardımcı olabilir.

Özel sağlık sigortası, ancak kaliteli sağlık hizmetleriyle birlikte etkili olabilir. Bu nedenle, özel hastanelerin ve sağlık kuruluşlarının kalitesinin artırılması, sigortalıların daha iyi hizmet almasını sağlar. Sağlık sektöründeki altyapı yatırımlarına hız verilmeli, dijitalleşme ve teknolojik yeniliklerle sağlık hizmetlerinin etkinliği artırılmalıdır. Örneğin, telemedicine (uzaktan sağlık hizmeti) gibi teknolojiler, sigortalıların sağlık hizmetlerine daha kolay ve hızlı erişim sağlamalarına olanak tanıyabilir.

Sigorta şirketlerinin sağlık kuruluşlarıyla iyi ilişkiler kurarak, hastaların daha hızlı ve kaliteli bir şekilde tedavi almasını sağlaması önemlidir. Bu hem sigortalıların memnuniyetini artırır hem de sigorta şirketlerinin hizmet kalitesini yükseltir.

Teknolojik gelişmeler, sağlık sigortası sektörünü de dönüştürmektedir. Sigorta şirketleri, dijital platformlar ve mobil uygulamalar aracılığıyla daha erişilebilir ve kullanıcı dostu hizmetler sunmalıdır. Sigortalılar, bu platformlar aracılığıyla poliçelerini takip edebilir, sağlık bilgilerini dijital ortamda saklayabilir ve sağlık hizmetlerine hızlıca erişebilirler.

Sigorta şirketleri, büyük veri ve yapay zekâ teknolojilerini kullanarak sigortalıların sağlık geçmişlerini analiz edebilir ve kişiye özel sağlık sigortası çözümleri sunabilir. Bu teknolojiler, daha hızlı ve doğru hizmet sunulmasına olanak tanırken, sigorta şirketlerinin risk analizlerini de geliştirebilir.

Özel sağlık sigortası piyasasında rekabetin artırılması, şirketlerin daha kaliteli hizmetler sunmasını ve fiyatların düşmesini sağlar. Bu da sigortalıların daha geniş teminat seçeneklerine ve daha uygun fiyatlara erişmelerine yardımcı olur. Rekabetin artırılması için devlet, sektördeki girişimciliği teşvik edici politikalar geliştirebilir.

Sigorta şirketleri, yalnızca fiyat bazlı rekabetle değil, aynı zamanda hizmet kalitesine de önem vererek rekabet etmelidir. Müşteri hizmetleri, hızlı işlem süreçleri, online hizmetler gibi faktörler, sigorta şirketlerinin farklılaşmasını sağlar.

Özel sağlık sigortasının, kamusal sağlık sigortası sistemleriyle entegre edilmesi de önemlidir. Kamu sağlık sigortası, temel sağlık hizmetlerini sağlarken, özel sağlık sigortası, ek hizmetleri sunarak daha geniş bir kapsam sağlar. Bu entegrasyon, sigortalıların daha geniş sağlık hizmetlerine erişmesini kolaylaştırabilir.

Devlet, düşük gelirli kesimler için özel sağlık sigortalarını daha ulaşılabilir hale getirebilir. Sosyal güvenlik sistemleriyle sağlık sigortalarının entegrasyonu, toplumun her kesiminin kaliteli sağlık hizmetlerinden faydalanmasını sağlayabilir.

Sonuç olarak; özel sağlık sigortacılığının Türkiye'de daha da gelişmesi, kapsamlı bir yaklaşım ve strateji gerektirir. Bu strateji, sigorta şirketlerinin daha fazla kişiye ulaşması, sigortalıların sağlık sigortasının avantajlarından daha fazla yararlanması, yasal düzenlemelerin iyileştirilmesi, sağlık hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve teknolojik yeniliklerin sağlık sigortası sektörüne entegre edilmesini içermelidir. Sadece sigorta şirketlerinin değil, devletin ve sağlık kuruluşlarının da bu süreçte aktif rol alması, sektörü daha verimli ve erişilebilir hale getirecektir.

Henüz gecikmiş değiliz, ancak tarafların birbirlerini anlayarak ve birlikte çalışmayı destekleyerek bu konu orta vadede hallolacaktır.

Sağlıklı günler dileklerimle.